Material und Methoden

Autor/en: M. Engels und R. Zamzow
Letzte Änderung dieser Seite: 08.05.2006

Zur zytologischen Untersuchung eignen sich Feinnadelpunktionsausstriche und Tupfpräparate des operativ entfernten Lymphknotens.

Indikationen zur Lymphknotenpunktion und zur Lymphknotenentfernung

Eine Feinnadelpunktion ist ohne besondere Vorbereitung ambulant möglich. Die Belästigung des Patienten - von einer Belastung kann man eigentlich nicht sprechen - entspricht etwa der einer Blutentnahme. Die Risiken einer korrekt durchgeführten Feinnadelpunktion sind minimal.

Falls bei einem jüngeren Patienten, bei dem ein vergrößerter Lymphknoten aufgefallen ist, in den Feinnadelpunktionsausstrichen unspezifische reaktive Veränderungen gefunden werden, kann in vielen Fällen unter engmaschiger klinischer Kontrolle zunächst auf eine Lymphknotenexzision verzichtet werden. Bei diesen Patienten sollte die EBV-, CMV- und Toxoplasmose-Serologie überprüft werden. Wenn die Lymphknotenvergrößerung persistiert und eine andere Ursache nicht gefunden wird, sollte eine histologische Abklärung erfolgen.

Bei zytologischem Nachweis einer Metastase eines bereits bekannten soliden Tumors ist eine Lymphknotenentfernung meistens nicht nötig. Falls der Primärtumor noch nicht bekannt ist, wird die Tumorsuche in üblicher Weise durchgeführt. In vielen Fällen kann der zytologische Befund aber schon einen Hinweis auf den Primärtumor geben.

Bei zytologischem Nachweis eines malignen Lymphoms oder bei dringendem Verdacht auf ein malignes Lymphom sollte im Allgemeinen der Lymphknoten operativ entfernt werden, um die exakte histologische Klassifikation zu ermöglichen und hinreichend viel Gewebe für ergänzende Untersuchungen, z.B. Immunhistochemie oder molekularbiologische Untersuchungen, zur Verfügung zu haben. In Ausnahmefällen, z.B. bei schlechtem Allgemeinzustand und relativer Inoperabilität oder bei dringlicher Therapieindikation wie einer oberen Einflussstauung, kann aber auch bei malignem Lymphom allein auf der Basis des zytologischen Befundes eine Therapie eingeleitet werden. In der Verlaufskontrolle eines gesicherten malignen Lymphoms ist meistens eine zytologische Untersuchung völlig ausreichend, um ein Rezidiv oder eine Malignitätssteigerung nachzuweisen.

Punktionstechnik

Welcher Lymphknoten sollte punktiert werden? Alle tastbaren, vergrößerten Lymphknoten, z.B. am Hals oder axillär, können ohne weiteren Aufwand nach dem Tastbefund punktiert werden. Bei Nachweis von Lymphknotenschwellungen intraabdominell oder retroperitoneal ist eine Feinnadelpunktion ebenfalls möglich, dann aber unter sonographischer oder radiologischer Steuerung mit entsprechend längeren Nadeln.

Wer sollte punktieren? Derjenige, der es kann! Die Zellausbeute und die Qualität der Ausstriche sind stark abhängig von der Erfahrung und dem Geschick des jeweils punktierenden Arztes. Peripher gelegene Lymphknoten, die gut tastbar sind, werden in unserer Abteilung von den behandelnden Ärzten im Krankenzimmer oder in der Ambulanz punktiert. Tiefergelegene Lymphknoten werden in unserem Krankenhaus entweder unter sonographischer Steuerung von Gastroenterologen oder unter CT-Steuerung von Radiologen punktiert.

Zur Lymphknotenpunktion benötigt man übliche Einmalinjektionsnadeln von max. 1 mm Außendurchmesser. In unserer Klinik werden meistens "schwarze Kanülen Größe 12" benutzt, die einen Durchmesser von 0,70 mm (Gauge 21) und eine Länge von 30 mm aufweisen. Besonders günstig sind Kanülen mit durchsichtigem Konus. Punktiert wird je nach Übung entweder nur mit Nadel und Spritze oder mit zusätzlichem Pistolengriff (z.B. "Cameco-Handgriff") oder mit einem zwischengeschaltetem Ventil ("Binder-Ventil"). Zur Aspiration werden 10ml- oder 20ml-Einmalspritzen benutzt.

Die Haut über dem Lymphknoten wird desinfiziert. Eine Lokalanästhesie ist im Allgemeinen nicht erforderlich. Der Lymphknoten, der punktiert werden soll, wird mit der linken Hand (eines Rechtshänders) zwischen zwei Fingern fixiert, die Haut wird dabei etwas angespannt. Dann wird der Lymphknoten punktiert. Bei der Punktion darf zunächst noch nicht aspiriert werden, der Kolben bleibt in der Spritze in Ruhestellung. Erst wenn der fragliche Lymphknoten mit der Nadel sicher erreicht ist, wird Unterdruck erzeugt (bzw. freigegeben, falls ein Ventil benutzt wird). Unter Aspiration, d.h. mit herausgezogenen Spritzenkolben, wird die Nadelspitze mehrfach fächerförmig im Lymphknoten hin- und herbewegt. Sowie Material im Konus erscheint, wird die Aspiration beendet, d.h. der Kolben zieht sich in Spritze zurück (bzw. der Unterdruck wird abgesperrt, falls ein Ventil benutzt wird). Es sollte kein Material in die Spritze angesaugt werden; dieses Material ist für die weitere Untersuchung verloren. Ohne Aspiration werden Nadel und Spritze entfernt.

Dann trennt man sofort Nadel und Spritze, zieht die Spritze mit Luft auf, setzt die Nadel wieder auf die Spritze und spritzt mit der enthaltenen Luft das Material, das sich in der Kanüle befindet, in kleinen Tropfen auf die bereitliegenden Objektträger. Es ist günstig, die Tropfen mit Material relativ nahe am Mattrand aufzutragen. Das Material wird dann sofort mit einem zweiten Objektträger oder einem Deckglas wie ein Bröckelquetschpräparat ausgestrichen. Da das aspirierte Material sehr rasch gerinnt, ist es wichtig, die Ausstriche möglichst rasch anzufertigen. Im Konus befindliches Material kann mit auseinander gebrochenen Holzspatelteilen herausgeholt und abgerollt werden. In diesen "Holzspatelpräparaten" sind die Zellen oft besonders gut erhalten.

Anschließend werden die Objektträger am Mattrand beschriftet und an der Luft trocknen gelassen. Danach werden sie nach Pappenheim gefärbt. Falls eine Papanicolaou-Färbung angefertigt werden soll, müssen die Präparate sofort - also noch feucht, unmittelbar nach dem Ausstreichen - entweder mit Spray fixiert (z.B. Merckofix) oder in eine Küvette mit Äther-Alkohol gestellt werden.

Arbeitsanleitungen

Anfertigung von Tupfpräparaten

Tupfpräparate können nur vom unfixierten Lymphknoten angefertigt werden. Um gute Ergebnisse zu erhalten, sollte dies so schnell wie möglich geschehen. Wenn der Lymphknoten im OP entfernt worden ist, wird er in einen mit NaCl getränkten Mulltupfer gewickelt und in einen Behälter gelegt. In unserem Haus holen wir das Material selber im OP ab und eilen damit in unser Pathologisches Institut. Der/die Pathologe/in schneidet den Lymphknoten auf und wir erhalten ein dünnes Gewebestückchen. Das Lymphknotengewebe wird vorsichtig an einer Ecke mit einer Pinzette gefasst und auf einen Objektträger aufgelegt, leicht mit der Pinzette angedrückt und wieder abgenommen. Auf diese Art werden mehrere Präparate angefertigt. Anschließend kommt das Gewebe in ein Gefäß mit Formalinlösung und wird im Pathologischen Institut weiterverarbeitet. Die Präparate werden beschriftet und müssen ca. 2 Stunden lufttrocknen. Dann werden 3 Präparate nach Pappenheim gefärbt, die restlichen Präparate verbleiben als Reserve.

Pappenheim-Färbung

Die Pappenheim-Färbung ist eine Kombination der Färbungen nach May-Grünwald und Giemsa. Sie wird für luftgetrocknete Präparate verwendet.

Reagenzien:

• Methanol: täglich erneuern
• May-Grünwald-Lösung: wöchentlich erneuern
• Aqua dest.: täglich erneuern
• Giemsa-Gebrauchs-Lösung: filtrierte Giemsa-Lösung 1:15 mit Aqua dest. verdünnen, täglich erneuern

Färbevorschrift:

• 5 Min. Methanol
• 4 Min. May-Grünwald-Lösung
• Spülen in Aqua dest.
• 20 Min. Giemsa-Gebrauchs-Lösung
• Spülen in Aqua dest.
• Spülen in Aqua dest.
• Lufttrocknen

Mustern

Alle gefärbten Präparate werden komplett mit dem 10er-Objektiv durchgemustert. Der Objektträger wird mit dem Mattrand nach links in den Kreuztisch eingespannt. Man beginnt am unteren rechten Objektträgerrand - im Mikroskop ist das der obere linke Rand - und mikroskopiert das Präparat in horizontaler Richtung mäanderförmig bis zum Ende durch, wobei sich die zu betrachtenden Gesichtsfelder etwas überlappen sollten. Alle Zellen müssen mit der Vergrößerung im 10er-Objektiv sicher erkannt werden. Wenn man eine verdächtige Zelle oder einen verdächtigen Zellverband findet, überprüft man die Stelle mit der nächsthöheren Vergrößerung, z. B. mit der 40er- oder 50er-Ölimmersion.

Alle verdächtigen Zellen werden mit einem Stift auf der Unterseite des Objektträgers markiert. Dazu stellt man die zu markierende Stelle mit dem 10er-Objektiv in die Mitte des Gesichtsfeldes ein und dreht den Kondensor ganz nach unten. Den Objektträger mit dem Finger auf dem Kreuztisch etwas fixieren und den Stift zwischen Kondensor und Kreuztisch unter den Objektträger ins Strahlenfeld führen. Schaut man jetzt ins Mikroskop, kann man die Stiftspitze sehen und damit genau neben oder unter der Zelle einen Punkt setzen.

Sinnvoll ist es, das Präparat immer auf die gleiche Art in den Kreuztisch zu spannen und die Zellen immer an der gleichen Seite zu markieren. Damit erleichtert man dem nächsten Untersucher das Wiederfinden der auffälligen Zellen. In unserem Labor verfasst die musternde MTA handschriftlich eine kurze Beschreibung des gemusterten Falles und gibt Präparate und Beschreibung an den Zytologen zur endgültigen Befundung weiter.