Diffus-großzellige B-Zell-Lymphome

Letzte Änderung dieser Seite: 24.11.2006

Im folgenden Abschnitt geht es zunächst um die Lymphome, die in der WHO-Klassifikation unter "diffuse large B-cell lymphoma" (DLBCL) zusammengefasst sind. Sie entsprechen den zentroblastischen und den immunoblastischen Lymphomen der Kiel-Klassifikation. Die übrigen Varianten des DLBCL, die in der WHO-Klassifikation aufgeführt sind (großzellig-anaplastisch bzw. CD30 positiv, T-Zell-/Histiozyten-reich) und der Subtyp des primär-mediastinalen B-Zell-Lymphoms lassen sich zytologisch meistens nicht abgrenzen.

Die Diagnose eines großzelligen Lymphoms ist oft recht einfach: Neben einigen normalen kleinen und mittelgroßen Lymphozyten, die in jedem Lymphknoten vorkommen, findet man ungewöhnlich viele Blasten, die ganz unterschiedlich aussehen können. Wir versuchen, nach Kiel-Klassifikation zwischen zentroblastischen und immunoblastischen Lymphomen zu unterscheiden. Dies hat zwar meistens zunächst keine therapeutische Konsequenz, ist aber, wie wohl viele Hämatologen bestätigen können, doch prognostisch wichtig. Immunoblastische Lymphome verlaufen häufig schlechter als zentroblastische Lymphome.

Bei zentroblastischen Lymphomen findet man zahlreiche mittelgroße Blasten, die an typische Keimzentrumsblasten erinnern, wie sie bei reaktiven Lymphknotenveränderungen vorkommen. Das Chromatin ist fein strukturiert und oft ziemlich hell. Nukleolen kommen vor, sind aber meistens nicht sehr prominent; häufig finden sich mehrere am Kernrand gelegene Nukleolen. Die Kerne sind häufig, aber keineswegs immer gekerbt oder unregelmäßig geklüftet. Gelegentlich kommen Mitosen vor. Das Zytoplasma ist relativ schmal und meistens hellbasophil angefärbt. Im Präparatehintergrund sind oft bläuliche Zytoplasmafragmente zu erkennen. Häufig sind viele Zellen zerstrichen, die Reste sind nur noch als hellrote Chromatinfäden zu erkennen. Auch beim zentroblastischen Lymphom sollte man zunächst nach Hinweisen auf ein reaktives Geschehen suchen. Wegweisend ist hier, wie bei den meisten B-Zell-Lymphomen, das relativ einförmige Bild. Im Gegensatz zu einer reaktiven Lymphknotenhyperplasie fehlt der Wechsel zwischen Präparateabschnitten mit Überwiegen von Keimzentrumszellen - es können ja auch bei reaktiven Veränderungen stellenweise sehr viele Blasten vorkommen - und anderen Präparateabschnitten, in denen überwiegend kleine Lymphozyten, Plasmazellen und einige Immunoblasten vorkommen, also Zellelemente des Paracortex. Beim zentroblastischen Lymphom sehen die einzelnen Präparateabschnitte, bei aller möglichen Pleomorphie der Blasten, doch recht ähnlich aus.

Die typischen Blasten eines immunoblastischen Lymphoms ähneln den normalen Immunoblasten, die man in Material aus dem Paracortex findet. Immunoblasten sind große Zellen, haben einen großen Kern und häufig einen einzelnen, prominenten, meist mittelständigen Nukleolus. Das Zytoplasma ist meistens etwas erweitert und tiefbasophil. Oft findet man im Präparatehintergrund sehr viele basophile Zytoplasmafragement oder auch größere Seen von zerstrichenem basophilen Zytoplasma. Ausreifungsformen zu lymphoplasmozytoiden Zellen oder auch zu Plasmazellen kommen vor. Dem einzelnen Immunoblasten kann man meistens nicht ansehen, ob er benigne oder maligne ist. Entscheidend für die Verdachtsdiagnose eines immunoblastischen Lymphoms ist es, dass man sehr viele große Immunoblasten findet ohne Anzeichen einer gleichzeitigen Keimzentrumshyperplasie. Bei reaktiven Veränderungen findet man dagegen, mehr oder weniger ausgeprägt, eine Stimulation beider Zellkompartimente. Wie häufig in der Zytologie gehört auch bei der Frage nach einem malignen Lymphom neben der Beurteilung der einzelnen Zellen immer ein Blick auf die quantitativen Verhältnisse der unterschiedlichen Zellreihen dazu.

Diese beiden Lymphome, das zentroblastische und das immunoblastische Lymphom, sind mit Abstand die häufigsten großzelligen Lymphome.

Die anaplastische Variante des DLBCL ist alleine anhand des zytologischen Befundes meistens nicht zu sichern. Man findet zahlreiche große, pleomorphe Blasten, die gelegentlich Hodgkin- oder Reed-Sternberg-Riesenzellen ähneln. Die Blasten, die auch in Lymphknotensinus einwachsen können, liegen zum Teil in dichten Aggregaten zusammen, die an solide Verbände erinnern. Zytologisch kann man bei solchen Befunden die Fehldiagnose einer Lymphknotenmetastase eines soliden Tumors stellen. Hier sind die histologische und die immunhistochemische Untersuchung unentbehrlich.
Die T-Zell-/Histiozyten-reiche Variante des DLBCL wirkt zytologisch meistens wie ein zentroblastisches Lymphom, bei dem auffallend viele kleine Lymphozyten vorkommen und zwar häufig so genannte "Kommazellen" mit elongierten Kernen und länglich ausgezogenem Zytoplasma.
Das primär mediastinale, großzellige B-Zell-Lymphom kommt vorwiegend bei jüngeren Frauen vor. Zytologisch entspricht das Zellbild meistens einem zentroblastischen Lymphom.