Systemische Mastozytose mit assoziierter akuter myeloischer Leukämie mit t(8;21)(q22;22)/AML1-ETO - Falldarstellung

Autor/en: A. Gerhardt, Chr. Sogalla, H. Lobeck, H.-P. Horny, A.C. Feller, K. Sotlar, R. Arnold, G. Maschmeyer
Letzte Änderung dieser Seite: 03.07.2007

Art der Falldarstellung: aus klinischer Sicht

Alter: 42 Jahre
Geschlecht: männlich

Anamnese: Der Patient wurde ca. 2 Wochen vor Krankenhausaufnahme wegen einer Angina tonsillaris antibiotisch behandelt, zudem wurden eine zunehmende Leistungsinsuffizienz und Knochenschmerzen beklagt. Eigenanmanese: Schlaf-Apnoe-Syndrom, gehäufte asthmatische Beschwerden ohne regelmäßige Medikation, geringgradig ausgeprägte Gräser- und Pollenallergie, sonst keine wesentlichen Erkrankungen

Klinische Untersuchung: Adipöser Patient (178 cm, 160 kg), Allgemeinzustand reduziert, Haut und sichtbare Schleimhäute blass, Petechien an beiden Unterschenkeln, keine palpablen Lymphome, Cor und Pulmones auskultatorisch regelrecht, Hepar und Lien bei Adipositas nicht beurteilbar, orientierende neurologische Untersuchung regelrecht.

Labor:

Parameter	Messwert	Normwert [Einheit] (SI)
Hb	5,3	8,4-12,0 mmol/l
HK	0,25	0,40-0,54
Leukozyten	3,5	3,8-10,0 Gpt/l
Blasten	0,28
Thrombozyten	4	150-430 Gpt/l
LDH	32,2	2,25-3,65 µmol/s*l
Tryptase im Serum	74	<13,5 µg/l

Bildgebende Verfahren: Sonografie des Abdomens: Splenomegalie 18x12x5 cm

Zytogenetik: Anzahl analysierter Metaphasen: 21; Anzahl karyotypisierter Metaphasen: 21; Bandenauflösung der aberranten Metaphasen: 200; Karyotyp: 46,XY,t(8;21)(q22;22).
Zusammenfassung : durchgehender Nachweis der Translokation t(8;21) in allen untersuchten Metaphasen. Keine weiteren Veränderungen.

Molekulargenetik (inkl. Southern-Blot, PCR): Initial: Nested-RT-PCR für AML-1-ETO/CBF-beta-MYH11: AML-1-ETO positiv

Sonstige molekulare Diagnostik: Nach Therapieabschluss: Nested-RT-PCR für AML-1-ETO: AML-1-ETO positiv; Nested-PNA-PCR und Mikrodissektion Tryptase-positiver Mastzellen: aktivierende Punktmutation im c-kit-Protoonkogen vom Typ D816V

Immunphänotypisierung: Positivität für CD33, CD13, CD15, HLA DR, CD117, MPO bei Negativität für CD19, CD10, CD3, CD7, CD2, schwache Koexpression von CD56

Diagnose(n): AML mit t(8;21)/ AML1-ETO und SM-AHNMD

Therapie: Induktion: AraC 1000 mg/m² 12-stdl. Tag 1, 3, 5, 7 plus Idarubicin 12 mg/m² Tag 1-3; Konsolidierung 1: analog Induktion; Konsolidierung 2 und 3: AraC 1000 mg/m² 12-stdl. Tag 1, 3, 5 plus Mitoxantron 10 mg/m² Tag 1-2.
Allogene Stammzelltransplantation vom nicht HLA-identen Fremdspender (HLA-C mismatch).

Verlauf: Der Patient wurde in die AML-2002#61-Studie der OSHO eingeschlossen und erhielt o.g. Therapie. Zytologisch lag am Tag 15 der Induktion eine Blastenremission <5% vor und nach hämatologischer Rekonstitution sicherten wir eine komplette Remission (CR). Als wesentliche Komplikationen unter Therapie sahen wir nach zeitgerechter 1. Konsolidierung eine atypische Pneumonie mit Nachweis von Pneumocystes jirovecii in der BAL und einen perianalen Abszess nach 2. Konsolidierung. Bei zytologisch anhaltender CR war nach Therapieabschluss weiterhin AML-1-ETO in der Nested-RT-PCR nachweisbar, zusätzlich auffällig war ab dem Zeitpunkt der erstmaligen Blastenremission eine Mastzellvermehrung, die auch nach Therapieabschluss unverändert zytologisch und histologisch nachweisbar blieb (ca. 10%). Serologisch war ein erhöhter Tryptasespiegel auch nach zytologisch kompletter Remission der AML nachweisbar.
Bei dann gestelltem Verdacht auf eine systemische Mastozytose vom Subtyp SM mit assoziierter hämatologischer Neoplasie (SM-AHNMD nach WHO) veranlassten wir eine weiterführende Diagnostik mit entsprechender molekulargenetischer Analyse bezüglich der c-kit-Mutation D816V. Die SM-AHNMD konnte bestätigt werden (multifokale, zelldichte Mastzellinfiltrate mit Tryptase-Expression und aberranter CD25-Koexpression) und sowohl in den initialen als auch in den nach Abschluss der konventionellen Chemotherapie erfolgten knochenmarkhistologischen Präparaten ließ sich eine aktivierende Punktmutation im c-kit-Protoonkogen vom Typ D816v nachweisen.
Aufgrund der auch nach 3. Konsolidierung nachweisbaren Resterkrankung wurde eine Fremdspendersuche eingeleitet und der Patient erhielt eine allogene Stammzelltransplantation vom nicht HLA-identen Fremdspender (HLA-C mismatch). Vor Transplantation war ein Hauterythem auffällig, die histologische Aufarbeitung eines Hautbioptates ergab eine Urticaria pigmentosa.

Kommentar: Aufgrund der dichten Infiltration durch die myeloischen Blasten in den initialen knochenmarkzytologischen und –histologischen Präparaten wurde die Mastozytose zunächst nicht diagnostiziert. Erst nach Remission der AML wurde die Mastozytose demaskiert (sog. okkulte Mastozytose). Letztlich konnte eine reaktive Genese der Mastzellvermehrung ausgeschlossen werden, es handelt sich um eine koexistierende systemische Mastozytose vom Subtyp SM-AHNMD(SM-AML). Der Nachweis der Urticaria pigmentosa zeigt die Hautbeteiligung im Rahmen der systemischen Mastozytose an.
Nach Angaben in der Literatur ist die Prognose einer AML mit t(8;21) und SM-AML ungünstiger bei Standard-Chemotherapie als bei Patienten mit AML t(8;21). Die Kontrolle der Befunde nach erfolgter allogener Stammzelltransplantation steht aktuell noch aus.

Literaturreferenzen:

• Sotlar K.
  Immunhistologische und molekulare Charakterisierung systemischer Mastozytosen.
  Verh. Dtsch. Ges. Path. 2005;89
• Horny HP, Sotlar K, Sperr WR, Valent P.
  Systemic mastocytosis with associated clonal haematological non-mast cell lineage diseases: a histopathological challenge.
  J Clin Pathol. 2004 Jun;57(6):604-8. PM:15166264
  [Medline]
• Pullarkat VA, Bueso-Ramos C, Lai R, Kroft S, Wilson CS, Pullarkat ST, Bu X, Thein M, Lee M, Brynes RK.
  Systemic mastocytosis with associated clonal hematological non-mast-cell lineage disease: analysis of clinicopathologic features and activating c-kit mutations.
  Am J Hematol. 2003 May;73(1):12-7. PM:12701114
  [Medline]